Директору ГАПОУ СО «Уральский политехнический колледж-МЦК»
В.В. Камскому
абитуриента
______________________________________________
Дата рождения: _____________
Гражданство: _______________
Документ, удостоверяющий личность:
________________, выдан ________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________
Электронный адрес: _________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление

Даю свое согласие на зачисление в ГАПОУ СО «Уральский политехнический колледж-МЦК» на следующие условия поступления:	
№	Заявление
№	Специальность (профессия)	Форма обучения	Бюджет (внебюждет)	
TA1					
	
Дата подачи заявления «_______»  _________  ________г.		
	(подпись абитуриента)	
	
Подпись работника приемной комиссии